Os incentivos na gestão em saúde

Em Portugal, a discussão sobre gestão em saúde padece de uma disputa antiga, que continua a remoer sem nunca nos levar a lado nenhum. De um lado, os que defendem as virtudes da gestão pública. Do outro, os que exultam com a gestão privada, muitas vezes recorrendo à fórmula eufemística de que “o doente não quer saber se é público ou privado, o que quer é o serviço prestado”. Ambas as posições partilham os mesmos defeitos: simplificam demasiado as questões, derivam essencialmente de posições ideológicas pouco fundamentadas e presumem saber o que os outros querem — designadamente os doentes. E quem tenta entrar nesta discussão sustentado em evidência é torpedeado de um lado ou do outro, ora acusado de perigoso liberal, ora de anacrónico estatizante.

Penso que talvez devêssemos deslocar o eixo do debate. A gestão em saúde tem muito mais a ver com os incentivos que criamos e com os comportamentos que geram, do que com a natureza do prestador que está em causa. Se pagamos pela produção, as instituições querem produzir mais. E, mais tarde ou mais cedo — geralmente mais cedo —, começam a produzir mesmo aquilo que não era necessário: consultas, exames e tratamentos desnecessários. Como nos mostraram vários exemplos recentes, estes incentivos geram os mesmos comportamentos, tanto junto das entidades dos setores público, privado ou social, como junto dos profissionais. Outra coisa não seria de esperar, dado que os profissionais são os mesmos e reagem da mesma forma aos mesmos incentivos.

A isto acresce uma lacuna transversal: em nenhum dos setores existe verdadeira auditoria clínica. Quem valida, de forma independente e autónoma, que um determinado ato clínico era efetivamente necessário? Parece fácil, mas não é. A decisão clínica é complexa e difícil de escrutinar, e tem zonas cinzentas onde cabem diferentes tipos de decisão.

Depois, quem é pago à produção não tem qualquer incentivo para se focar na prevenção da doença. Em termos estritamente de negócio, seria um contrassenso absoluto. Em todo o caso, não é para isso que lhe pagam. Os profissionais produzem os atos pelos quais são pagos, secundarizando a qualidade e os resultados que ninguém avalia.

Para além de tudo isto, a atividade é subfinanciada, e isso modela a forma como os profissionais e as entidades olham para os diferentes atos clínicos. Preferem fazer aqueles com maior equilíbrio entre custos e proveitos — ainda que só o setor privado possa escolher os doentes que trata.