Operadora deve custear aplicação ambulatorial de remédio se uso domiciliar é inviável

Quando um medicamento é prescrito para tratar doença coberta pelo plano de saúde e precisa ser aplicado em ambiente ambulatorial, a operadora não pode recusar o custeio alegando a exclusão de remédios de uso domiciliar.

Magnific Plano de saúde deve custear tratamento ambulatorial com caneta emagrecedora Com esse entendimento, a 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro determinou que um convênio custeie o tratamento com uma caneta emagrecedora para uma paciente de 25 anos, além de pagar R$ 5 mil por danos morais.

A paciente foi diagnosticada com hipertensão intracraniana idiopática, condição neurológica frequentemente associada à sua obesidade.

O tratamento principal para a doença é o emagrecimento, e a falta dele pode causar a perda da visão.

De acordo com os autos, a mulher já havia se submetido a tratamentos convencionais, mas eles não funcionaram.

Com a evolução da doença, ela perdeu parte da visão nos dois olhos e agora não é capaz de usar a caneta em sua casa.

Diante disso, ela pediu na Justiça que o plano de saúde ofereça o tratamento ambulatorial e também uma indenização de R$ 20 mil por danos morais.

A tutela de urgência foi deferida e posteriormente revogada.

Por isso, a autora da ação apresentou recurso em segunda instância.

Cobertura do tratamento A relatora do caso no TJ-RJ, desembargadora Cláudia Maria de Oliveira Motta, observou que o plano de saúde cobre as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, mas o artigo 10, VI, da Lei 9.656/98 exclui o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Na sua visão, porém, a exclusão não cabe no caso concreto porque o medicamento deve ser aplicado em ambiente ambulatorial, em virtude dos problemas de visão da paciente.

O mesmo artigo da lei, no parágrafo 13, prevê que, ainda que o tratamento não conste no rol da ANS, o plano deve oferecê-lo quando houver comprovação de eficácia.

No caso, segundo a relatora, esse requisito foi demonstrado pelos laudos médicos e pela falta de resposta aos tratamentos convencionais.

Além disso, a desembargadora apontou que a jurisprudência do TJ-RJ (Súmula 211) estabeleceu que “havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização”.